目 錄
一、行政檢查審批表…………………………………………1
二、行政檢查通知書…………………………………………3
三、回避申請決定書…………………………………………7
四、抽樣（采樣）通知書……………………………………9
五、現場檢查（勘驗）筆錄…………………………………11
六、詢問筆錄…………………………………………………14
七、行政檢查情況記錄表……………………………………17
編號：
行政檢查審批表
（僅用于內部審批）
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被檢查人名稱 |
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統一社會信用代碼 |
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任務來源 |
?日常檢查 ?專項檢查 |
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?投訴舉報 ?轉辦交辦 ?數據監測 ?應被檢查人申請 ?媒體曝光 ?其他（可多選） |
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檢查事項 |
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檢查時間 |
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檢查地點 |
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檢查方式 |
?現場檢查： ?非現場檢查： |
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檢查頻次 |
年度行政檢查頻次上限： 次，本次為第 次。 （不受年度檢查頻次上限限制的除外） |
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檢查人員數量 |
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承辦機構負責人審批意見 |
負責人：簽 名 年 月 日 |
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行政執法主體負責人審批 意見 |
負責人：簽 名 年 月 日 |
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【注意事項】
1.凡檢查必審批。原則上一事一批，高頻、量大的可以批量審批，但應當在審批時附詳細清單；原則上應當事前審批，情況緊急、需要當場實施的，應當及時報告并補辦手續。
2.檢查事項根據實際情況填寫。對檢查事項有編碼的，也可以只填寫編碼。
3.檢查方式主要分為現場檢查和非現場檢查。現場檢查方式包括查閱復制資料、詢問、抽樣（采樣）、現場檢查（勘驗）等；非現場檢查方式包括視頻連線等。
4.根據投訴舉報、轉辦交辦、數據監測等線索確需實施行政檢查，或者應被檢查人申請實施行政檢查的，不受年度檢查頻次上限限制，檢查頻次一欄可不填寫具體內容。
5.檢查人員數量要填寫是否有執法輔助人員等，以及具體人數。
6.行政檢查審批表由主要負責人或者分管負責人批準，不得僅由內設機構負責人批準。法律、法規或者規章規定應當由上級行政機關批準的，依照其規定。
編號：
行政檢查通知書
（被檢查人名稱、統一社會信用代碼） ：
根據 （法律依據名稱） ，決定對你單位實施行政檢查。現將相關事項通知如下：
一、行政執法人員信息
姓名： 行政執法證號：
姓名： 行政執法證號：
二、行政檢查時間及地點
時間： 年 月 日（ 時 分）至 年 月 日（ 時 分）
地點：
三、行政檢查法律依據
四、行政檢查內容及方式
請提供下列材料、物品和必要的工作條件，配合行政執法人員依法開展各項檢查活動。如拒不配合檢查，將依法承擔法律責任。
（一）材料、物品清單： 。
（二）到場配合行政檢查的人員： 。
（三）其他： 。
五、行政檢查頻次
?本次檢查系?日常檢查 ?專項檢查，年度行政檢查頻次上限： 次，本次為第 次。
?本次檢查系根據 ?投訴舉報 ?轉辦交辦 ?數據監測 ?應被檢查人申請 ?媒體曝光 ?其他 發起的行政檢查，不受年度檢查頻次上限限制。
六、權利告知
（一）如你單位發現存在行政執法人員不出示行政執法證件等違反規定實施行政檢查的情形，有權拒絕接受檢查。
（二）如你單位認為行政執法人員與檢查工作有直接利害關系或者有其他關系可能影響公正執法，可以申請回避。是否同意回避的決定將在 日內作出并告知你單位，回避申請審查期間不停止行政檢查。
（三）你單位有權監督行政檢查工作全過程，如認為行政檢查侵犯你單位合法權益，有權投訴舉報、依法獲得救濟。
（四）其他 。
行政執法主體
（印章）
年 月 日
行政執法主體聯系人、聯系方式：
受送達人：簽名或者蓋章 年 月 日
送達方式和地址：
【注意事項】
1.凡檢查必通知。實施行政檢查前，應當出具行政檢查通知書。情況緊急、需要當場實施檢查的，應當口頭通知，并及時向行政執法主體負責人報告和補辦手續。
2.行政檢查的法律依據，可與已公開的行政執法事項目錄等配合填寫，以簡化文書填寫內容。
3.行政檢查同步開展音像記錄的，應當在文書中予以說明。
4.文書背面應當印制涉企行政檢查“五個嚴禁”“八個不得”。
編號：
回避申請決定書
申請人： 統一社會信用代碼：
聯系人： 聯系電話：
被申請人： 行政執法證號：
申請人于 年 月 日以 為由，申請（被申請人） 回避實施（《行政檢查通知書》編號）行政檢查。
□經審查，符合 規定的回避情形，同意申請人的回避申請，并將行政執法人員更換為 ，行政執法證號 。
□經審查，不符合 規定的回避情形，駁回申請人的回避申請。
如對本決定不服，可以依法申請救濟。
行政執法主體
（印章）
年 月 日
受送達人：簽名或者蓋章 年 月 日
送達方式和地址：
【注意事項】
1.同意或者駁回回避申請的決定，可以口頭告知并作記錄，但被檢查人要求書面送達的，應當書面送達。
2.被檢查人對回避申請決定不服的，應當保障其救濟權利。
編號：
抽樣（采樣）通知書
（被檢查人名稱、統一社會信用代碼） ：
根據（法律依據名稱），現決定對你單位的 等進行抽樣（采樣）。（附抽樣（采樣）物品清單）
行政執法人員： 行政執法證號：
行政執法人員： 行政執法證號：
行政執法主體
（印章）
年 月 日
受送達人：簽名或者蓋章 年 月 日
送達方式和地址：
【注意事項】
1.抽樣（采樣）物品清單的相關要素（名稱、數量、規格、型號、批號等），由行政執法主體根據實際需要確定。
2.行政執法人員可以在專業技術人員幫助下完成抽樣（采樣）。
3.抽樣（采樣）需要支付費用的，應當按照規定支付費用。
編號：
現場檢查（勘驗）筆錄
檢查（勘驗）時間： 年 月 日（ 時 分）至 年 月 日（ 時 分）
檢查（勘驗）地點：
行政執法人員： 行政執法證號：
行政執法人員： 行政執法證號：
一、被檢查（勘驗）人基本情況
被檢查（勘驗）人名稱：
統一社會信用代碼：
通知相關人員到場情況：（是否到場，姓名、職務）
二、告知事項
行政執法人員：您好！我們是 （行政執法主體） 的行政執法人員，這是我們的行政執法證件（出示行政執法證件），請您確認。
被檢查（勘驗）人： □已確認/□不確認
行政執法人員：現依法就（被檢查人、具體事由）進行現場檢查（勘驗），請協助做好檢查（勘驗）。針對檢查（勘驗）中的有關情況，您有權進行陳述和申辯。（有音像記錄的，應當告知音像記錄的情況）
三、現場檢查（勘驗）情況
（如實記錄檢查或者勘驗經過、查明的事實等情況，可附照片、勘驗圖等）
四、陳述申辯情況
□無
□有
行政執法人員：以上是本次檢查（勘驗）記錄，核對無誤后請簽名或者蓋章。
被檢查（勘驗）人：簽名或者蓋章 年 月 日
行政執法人員： 年 月 日
行政執法人員： 年 月 日
【注意事項】
1.檢查（勘驗）過程同步音像記錄的，相關音像資料應當一并歸檔。
2.記錄完成后頁面有空白的，應當注明“以下空白”。
3.現場檢查（勘驗）不得刻意要求法定代表人到場。
編號：
詢問筆錄
詢問時間： 年 月 日（ 時 分）至 年 月 日（ 時 分）
詢問地點：
行政執法人員： 行政執法證號：
行政執法人員： 行政執法證號：
一、被詢問人基本情況
姓 名： 性 別：
聯系電話： 出生年月：
工作單位及職務：
與被檢查人關系：□法定代表人□負責人□工作人員□其他
二、告知事項
詢問人：您好！我們是 （行政執法主體） 的行政執法人員，這是我們的行政執法證件（出示行政執法證件），請您確認。
被詢問人： □已確認/□不確認
詢問人：現依法就（被檢查人、具體事由）有關情況進行詢問，請如實回答問題。如不如實回答問題，將承擔相應法律后果。您有權進行陳述和申辯。
三、詢問內容
行政執法人員：
被詢問人：
行政執法人員：以上是本次詢問情況記錄，核對無誤后請簽名或者蓋章確認。
被詢問人：簽名或者蓋章 年 月 日
行政執法人員： 年 月 日
行政執法人員： 年 月 日
【注意事項】
1.被詢問人拒絕簽名的，行政執法人員應當在筆錄中注明有關情況。見證人到場見證的，由見證人簽名或者蓋章。
2.記錄完成后頁面有空白的，應當注明“以下空白”。
編號：
行政檢查情況記錄表
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被檢查人基本情況 |
名 稱 |
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統一社會 信用代碼 |
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聯系人 |
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聯系電話 |
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行政執法人員情況 |
姓名 |
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行政執法證號 |
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姓名 |
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行政執法證號 |
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檢查時間 |
年 月 日（ 時 分）至 年 月 日（ 時 分） |
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檢查地點 |
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檢查情況 |
（此處僅記錄檢查事實情況）
被檢查人：簽名或者蓋章 年 月 日 行政執法人員： 年 月 日 行政執法人員： 年 月 日 |
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結果告知 |
?通過行政檢查 ?未通過行政檢查 ?其他 |
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【注意事項】
1.檢查情況主要填寫檢查事項、標準、方式、內容和存在的問題等。各地區、各部門要結合實際，以條目化的形式規范填寫內容，盡可能采用勾選框等方式，快速、便捷、準確記錄檢查情況，以減輕行政執法人員負擔，同時使被檢查人清晰知曉檢查情況。
2.檢查結果能當場告知的，應當當場告知。不能當場告知的，應當及時告知。實施行政檢查時，要加強指導服務。
3.通過信息平臺統一公示檢查結果的，應當在檢查時告知被檢查人查詢途徑。
